2013年01月22日

認知症について(1) ― 認知症と高次脳機能障害(1) ―

脳外科なのに、何でも相談に乗れる医者になりたいとがむしゃらにやっていたら、いつの間にか認知症とかかわりが深くなって・・・気が付いたら、もう10年は過ぎたでしょうか。なんだか、あっという間の10年でした。でも楽しい10年でもありました。認知症は未知の世界に見えました。自分が開拓者になることもできる・・・なんて、そんな大それた野望はありませんでしたが、少なくとも、医学の進歩と一緒に歩める喜びみたいなものがありました。

ここでまとめようとしていることは、もしかしたら、「脳外科医なら当たり前のこと」ならぬ「認知症研究者なら当たり前のこと」か、「認知症治療に携わる資格なし」といわれる事柄を延々と書き連ねることになるのかもしれません。どちらの非難も甘んじるつもりです。
なぜなら、これは僕の足跡であり、ここがこれからのスタート地点でもあるからです。

前置きはこのくらいにして、本題に入ります。


スライド2.GIFおよそ脊椎動物の脳(脳胞)の発生学的分類は共通しており、だいたい左の図のような5種類に分類されます。そして、ヒトの脳においては終脳は大脳、間脳は間脳、中脳は脳幹、後脳は小脳、髄脳は延髄に相当します。つまり、脊椎動物にあっては、爬虫類であっても、ヒトであっても、これら5つの脳があるということです。

スライド3.GIF
ところで、みなさんはこのようなイラストを見たことはありませんか?
理性脳(新哺乳類脳)
情動脳(旧哺乳類脳)
反射脳(爬虫類脳)
 
この図で誤解されやすいのは、爬虫類以下の脊椎動物には大脳がないように見えるところです。
しかし、脊椎動物には皆同じ脳の発生があるのです。つまり終脳と呼ばれる脳は爬虫類でも存在しているのです。ただ、発達の度合いがそれぞれ違うだけです。
スライド4.GIFスライド5.GIFスライド6.GIFスライド7.GIF






このように、どの脊椎動物にも終脳までの脳の発達がありますし、同じ哺乳動物でさえも、終脳の発達の度合いは種によって異なっていることがわかります。脳は、それぞれの動物の種類にとって、より重要な中枢がある部位をより前方に移動させて大きく発達させてきたのです。(ヒトの脳では、特に前頭葉が前方に大きく張り出していて、この部分がより重要な中枢であることがわかります。)
 爬虫類では、心拍、呼吸、血圧、体温などを調整する基本的な生命維持の機能をつかさどり、種の保存というよりも自己保全の目的の為に機能する脳の構造が最優先され、
 イヌやネコなどの哺乳動物の脳では海馬、帯状回、扁桃体といった“大脳辺縁系(limbic system)”が発達しました。これは、個体の生存維持と種の保存に役立つ快・不快の刺激と結びついた本能的情動や感情行動を起こさせる機能と、危険や脅威から逃避する反応や外敵を攻撃する反応を取る原始的な防衛本能をつかさどる脳の構造です。
 そして、ヒトの脳において著しく発達したのは、知能・知性の源泉である新皮質、理性脳です。
ヒトの脳には、この生物の進化の歴史が内蔵されていると説明し、新皮質(neocortex)を理性脳(Rational brain)と表現したのは、Paul D. MacLean という人ですが、これこそが高次脳機能をつかさどる場所というわけです。(注:僕は進化論に賛同するものではありません。念のため)
実は、僕は、高次脳機能障害という用語は知っていますが、高次脳という用語があるのか、高次‐脳機能という用語があるのか、よく知らないのです。
だから、ここでは理性脳を「高次脳機能をつかさどる場所」と表現しておきます。なぜなら、ここの障害こそが高次脳機能障害だからです。

以下に、脳の局在と主な働き、および主な障害名を載せたイラストが続きます。これを読んでくださる方の、脳の解剖についての再確認の、手助けになればと思い掲載しました。同じようなイラストが続きますので、邪魔でしたら一気に飛ばしてくださってかまいません。
スライド15.GIFスライド16.GIFスライド17.GIF
  




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以前に、認知症のリハビリテーションについて、自分勝手な解釈に基づくリハビリ理論を掲載しまた。そこでの僕の理論は、「認知症のリハビリテーションについての、認知神経科学的根拠に基づく、ターゲット器官は大脳皮質の前頭連合野である」と主張しました。そこに付録として、大脳皮質連合野の働きを簡略化したアニメーションを載せたのですが、多分、ご覧になることは困難だったのではないかと思います。下のイラストは、そのアニメーションを排除したものです。
スライド3.GIF スライド10.GIFこれは視覚や聴覚によって得られた情報を元に情動的行為が検証され、より高次の理性的行為としてプログラムされて、「その人らしい」行動が起こされる様子を簡略化したものです。もちろん、個人的な思考モデルで、科学的な実証はありません。
この「その人らしさ」を産み出しているのは前頭連合野です(どうして個性が生まれるかという問題は細胞のミトコンドリアレベルの話です)が、頭頂連合野、側頭連合野、後頭連合野といったほかの大脳皮質連合野や大脳辺縁系、小脳などとの緊密な連携がなくなれば本来の高度な機能は発令されません。
すなわち、日本でいうところの「高次脳機能障害」というのは、この連携器官が傷害されたり連携が断たれた結果か、もしくは脳の中央執行機関たる前頭連合野自身が傷害された結果起こってくる「認知機能障害」のことを指しています。続きを読む
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認知症について(2) ― 認知症と高次脳機能障害(2) ―

@脊椎動物の脳の中で、ヒトの脳で著しく発達したのは大脳皮質連合野であり、とりわけ前頭連合野がもっとも重要な部分として特異的に前方に突出しているということをお話ししました。
A「その人らしさ」を作り上げているのは前頭連合野であり、他の大脳皮質連合野との密接な連携がどこかで断たれた状態が高次脳機能障害だとお話ししました。
さらに、
B高次脳機能障害の各種障害についても取り上げました。
C認知症の中核症状は認知機能障害であると書きました。
最後に、
D「認知機能障害」という言葉に注目と書きました。

僕は高次脳機能障害という言葉は廃止すべきだという立場をとっています。
高次脳機能障害(higher brain disfunction)という言葉は海外では使われません。海外では認知機能障害(cognitive impairment)といいます。cognitionとは認知という意味ですから理解しやすいですが、higher brainは、何を意味するのか曖昧でわかりづらいと思います。
高次脳機能障害を認知機能障害という言葉に置き換えると、上記のA、B、Cは
A「その人らしさ」を作り上げているのは前頭連合野であり、他の大脳皮質連合野との密接な連携がどこかで断たれた状態が認知機能障害
B認知機能障害の各種障害について取り上げた
C認知症の中核症状は認知機能障害である
となります。
認知症というのは認知機能障害とあまりにも似かよった言葉ではありますが、「認知症と認知機能障害は同義語ではなく、認知症は認知機能障害の一部分」に過ぎないということです。
なぜこれほどに難解な用語になってしまったのでしょうか?
本来なら、世界に足並みを揃えて、高次脳機能障害を「認知機能障害」と言い換えたかったのに、それを阻んだのは「認知症」でした。

日本で言う「認知症」は、海外では dementia といいます。認知機能障害は cognitive impairment でしたが、認知症は dementia と明確に区別されています。
この dementia という言葉は古くから使われてきた言葉であり、日本語にすると「呆け、痴呆」だったのです。
ここで面白いことに気づきました。
「呆」という字は「保」という字に似ています。「保」の人偏が取れると「呆け」になる、その人らしさを保てなくなった状態が呆けだといっているように思えます。
「痴呆」の「痴」という字も、知性を保てなくなる病という風に考えると、「痴呆」という言葉はまさしく「認知症」を指しているのです。
一方の dementia ですが、この言葉の語源はラテン語の demens から来るということですが、この言葉こそが「狂った状態」を意味する言葉であり、差別用語に思えるのです。
用語の見直しをすべきは dementia なのです。
痴呆や呆けが差別用語だという言葉の歴史を残念ながら僕は知りません。

認知症と認知機能障害という誤解を招く用語を作ってまでも、「痴呆や呆け」という言葉を排斥するのはどうかと思うのです。

言葉の誤解は認知症の理解にも影響を与えているように思います。
認知機能障害というのは、主に大脳皮質連合野の機能が欠如した状態を意味していますので、前頭連合野に限らず、頭頂・側頭・後頭連合野のどれかの機能欠如によってもその部位に特徴的な認知機能の障害が現れます。半側空間無視や失語などのように。
認知症は海馬や大脳皮質の萎縮が特徴的といわれ続けてきましたから、「ああ、大脳皮質が全体的に萎縮してきたら認知機能低下がたくさん出てくるのは当たり前だな」と考えてもあながち間違いではないでしょう。事実、僕も最初はそう誤解していました。しかし、今の僕の考えは、「認知症と認知機能障害は同義語ではなく、認知症は認知機能障害の一部分」で「特に前頭連合野が傷害されたもの」という考えです。
なぜ、そう考えるにいたったか・・・

その理由のひとつは、
大脳皮質連合野の障害部位によって認知症症状の発現に違いがあるかのように思っていたが、認知症の人に、典型的な半側空間無視の症状を認めた人は一人もいない、
地誌的障害は後頭連合野の症状だが、脳梗塞の症状として認めた人はいたが、だからといって認知症にはならなかった、
というものです。

そしてもうひとつの理由は、前の号で書いた、「失行は、左頭頂葉が損傷中枢で、ここに蓄えられた運動の順序に関する記憶が遮断されるためと考える人もいるし、前頭連合野でイメージした運動を実行に移すことが不完全なためと考えている人もいる」という二通りの考え方です。つまり、認知症(痴呆症)の人の中核症状である認知機能障害は後者の考え方で説明できるというものです。
スライド10.GIF
この思考モデルを作ったとき、認知機能障害は頭頂・側頭・後頭連合野のどれかが単独に損傷すれば前述した特徴的障害が起こるが、前頭連合野が損傷した場合にはその広がりや部位によって複数の認知機能障害が起こりうるのではないかと考えました。そしてそれを支持してくれたのが、上記の記述だったのです。

脳外科として多数のCTやMRIを見てきたものとしては、脳萎縮の部位と予想される症状発現とを一対一で結び付けたくなるのですが、脳の萎縮部位と認知症症状の推測が一致していたと感じた例は皆無に等しく、脳梗塞の局所症状のような典型例には出会わないのです。それよりも、前頭連合野の活動が衰えてくればおのずとそこと密に連携をとっていた他の連合野や運動野・知覚野なども「廃用性細胞萎縮」をきたして大脳全体におよぶ脳萎縮が起こってきてもいいのではないかと思うのです。
こうして「前頭連合野の活動が傷害されてきて起こるさまざまな認知機能障害」がいわゆる「認知症」(「痴呆症」)なのだと結論付け、「認知症に対するリハビリテーション : 認知神経科学的根拠に基づくアプローチ」http://shimada-no-dem.seesaa.net/article/232380320.html というタイトルで、「認知症のリハビリテーションにおけるターゲット器官は大脳皮質の前頭連合野である」と主張したのです。

ここで大きな疑問にぶつかります。
それは、認知症(痴呆症)には現在いくつかのタイプが存在するのに、すべての認知症(痴呆症)に共通して「認知症(痴呆症)の病態の主座は前頭連合野である」と言えるのかという疑問です。
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認知症について(3) ― 認知症 各論 ―

前回の最後に掲げた命題「認知症(痴呆症)の病態の主座は前頭連合野である」は、本当にすべてのタイプの認知症(痴呆症)に当てはまるのでしょうか?

答えが見つかるかどうか、まずは各認知症のタイプについてテキストから抜粋してみることにします。

A)Alzheimer型認知症
近時記憶障害が特徴的で、検査では記憶課題の遅延再生が顕著。
日常的には、約束を忘れる、置き場所がわからなくなる、同じことを初めてのように繰り返し話す
これは、海馬や海馬傍回などの側頭葉内側領域から変性が始まるから。
さらに、頭頂葉や側頭葉全体に変性が広がるにつれて、視空間障害、計算障害、書字障害、言語障害などの機能低下が加わってくる。
視空間障害で、複雑な図形模写ができなくなる。迷子になる。
言語障害は最初は喚語困難(あれ、それ、・・・)、続いて健忘性失語、語性錯語、最後は了解不良となり、流暢さや復唱は保たれている、「超皮質性感覚性失語」となる。
BPSDとしては、自発性低下、無関心、うつ状態が初期に目立つ。妄想や幻覚は発症から3、4年の間にピークに達する。徘徊や興奮、易刺激性なども中等症以上で現れ、落ち着きがなく引き出しを開けたり閉めたりするような繰り返し行動が見られるようになる。
物盗られ妄想は比較的初期から見られる場合がある。
メマンチンが、中等度〜重度のAD患者に対する認知、ADL,臨床全般評価の改善ありとの報告がある。ドネペジルをすでに内服している中等度〜重度AD患者に対するメマンチン併用療法による改善効果も報告されている。

B)血管性認知症
@認知症がある
 記憶障害や遂行機能障害が多い
ACVDがある
B両者に因果関係がある

CVDの発症からの時間経過は関係ない
多発性病変を認めることが多いので、無症候性のCVDを繰り返して認知症になると考えられる
海馬、視床、側頭葉白質、前頭葉白質などの単独病変の脳梗塞でも、特に優位側の病変では認知症が見られることがある。(ただし、これらの多くは発症初期に見られ時間とともに消失する。)
脳出血やくも膜下出血後でも認知症になりうる。
理論上、脳血管性認知症に対する治療は脳梗塞再発予防が主であり、抗血小板治療に加えてうつ状態に対しては抗うつ薬が処方されることがある。
しかし、認知症外来で見かける脳血管性認知症症例は、多くの例でADを合併している。
そのため、AD+血管性認知症、または混合型認知症と診断され、抗血小板治療とドネペジルが併用されるケースが多かった。
併用薬の選択肢が広がった現在、こうした混合型認知症に投与される認知症治療薬に注目したい。

C)Lewy小体型認知症(DLB)
変動する認知障害、パーキンソニズム、繰り返す具体的な幻視、うつ症状、妄想、幻視以外の幻覚などの精神症状、など
病初期には必ずしも認知症症状は前景に立たず、うつ症状などの精神症状が目立つことがしばしばみられる。
後頭葉の血流が低下しているとの報告があるが、視覚認知が障害されて幻覚を作るのかもしれない。
パーキンソニズムを伴うが、そもそもパーキンソン病の画像診断は確立していないのでDLBでも特徴的な画像所見は見つからない。
メマンチンはDLBの行動および・心理症状を悪化させる可能性がある。

D)前頭側頭型認知症(FTD)
前頭葉変性型と側頭葉変性型がある。
反復行動、常同行動、強迫的訴えにSSRIが有効との報告が多い。
いっぽう、ChEIの有効性については一定の見解がなく、有効性を否定する報告や脱抑制の悪化を示す報告もある。
メマンチンを投与して異常行動が改善したという少数報告がある。

E)大脳皮質基底核変性症(CBD)
肢節運動失行とパーキンソニズム+認知症症状
前頭側頭型認知症のような認知症症状で発症する例もある。
失行に左右差が見られること(あたかも麻痺があるかのごとく)でほかの認知症とは鑑別が付くが、画像診断は容易ではない。
前頭連合野や頭頂連合野が一側性に萎縮が進むと考えられるが、これを画像で判断するのは難しい。

F)進行性核上性麻痺(PSP)
E)に類似の疾患
眼球運動障害とパーキンソニズム+認知症症状
大脳皮質基底核のみならず、中脳や橋脳にある皮質下神経核が犯されるもの。
この病変にさらに前頭葉への連合繊維も犯されるため認知症症状が出るのではないかと考えられる。

<補記>
・リバスチグミン(イクセロン、リバスタッチ)は、 アセチルコリンエステラーゼとブチルコリンエステラーゼの両方のコリンエステラーゼに対して阻害作用を持ち、 アセチルコリンエステラーゼ阻害薬のなかで最も吸収が早く、 
・ガランタミンは、アセチルコリンエステラーゼ阻害作用に加えて、ニコチン性アセチルコリン受容体に対する増強作用を持っており、それら二つの作用により脳内のアセチルコリンの濃度を高め、神経伝達物質の放出を促進するとともに、受容体の感受性を亢進し、また神経細胞を保護。
・メマンチン塩酸塩は、グルタミン酸作動性NMDA受容体のアンタゴニスト。過剰なグルタミン酸によるNMDA受容体の活性化を抑制することにより、神経保護および記憶・学習障害を抑制する新しいアルツハイマー型認知症の作用物質。

いかがでしょうか?
どのタイプの認知症(痴呆症)も前頭連合野が傷害されていることをほのめかしていると思いませんか?・・・思いませんよね。統一見解がないのですから、当たり前ですね。

残念ながら、文頭に掲げた命題を真とする根拠は文献からは見つけられませんでした。

ですが、認知・行動の中央執行機関である前頭連合野が傷害されたらさまざまな認知症(痴呆症)症状が起こりうると思いませんか? もちろん、タイプによっては前頭連合野以外の部位が同時に傷害されているのですが。
それでも、僕自身は、認知症(痴呆症)の定義は、「前頭連合野が傷害されたことによる種々の認知機能障害を中核症状として認めるもの」といってよいのではないかと考えています。


認知症は人間だけにみられるという人がいます。
人間として生きていくために必要な脳の機能、自発性・計画性・創造性・機転・注意分配能力を司る前頭連合野が傷害されると考えればうなづけなくもありません。
一方、犬にも認知症があるという人もいます。正式には「認知(機能)障害症候群」と呼ぶそうですが、人間以外に「認知症」という用語を使うことを控えただけのように思います。
前頭連合野が傷害されて認知症になるとするならば、前頭葉の発達の度合いに応じて認知症は生まれるのだろうと思います。ただし、前頭連合野だけが認知症発現にかかわっているのであれば、認知症にタイプなど存在するはずがありません。
先ほどの犬の認知症も併せて考えると、ごく一部の若年性アルツハイマー病を除いて、認知症は長生きする時代に生きている哺乳類生物にみられる脳の老化現象ではないかと思えてきます。
認知症の医学とは、抗加齢医学の一つに過ぎないのかもしれません。
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